Laringomalácia: você sabe o que é?
A laringomalácia (LM) é a anomalia congênita da laringe mais comum, atingindo cerca de 65 a 75% da população pediátrica e corresponde a cerca de 60 a 70% dos casos de estridor em crianças menores de 1 ano de idade. Comumente, tem curso benigno e resolução espontânea dos sintomas.
O achado físico característico é o estridor inspiratório (respiração ruidosa decorrente do turbilhonamento de ar em uma via aérea estreitada), causado pelo colapso das estruturas supraglóticas durante a inspiração.
Sua etiologia ainda é incerta. Porém, existem múltiplas teorias que tentam explica – lá. A mais aceita é aceita atualmente é a de imaturidade neuromuscular (hipotonia neuromuscular) com alteração do tônus laríngeo.
O principal sintoma é o estridor inspiratório, que pode piorar com choro e agitação ou na posição supina e melhora quando a criança fica em repouso ou faz uma hiperextensão cervical. Pode haver outros sintomas associados, como engasgos, cansaço ao mamar e dificuldade de ganho de peso. Crianças com comorbidades tendem a apresentar quadros mais graves de LM.
Além disso, a intensidade dos sintomas pode variar com o grau da obstrução. Nos casos leves (40% dos casos) a voz e o choro são normais, e a criança apresenta o estridor inspiratório, sem outros sintomas associados. Nos moderados , podem apresentar também tosse, engasgos, regurgitação e dificuldade de alimentação. As formas graves (10 a 20% dos casos), pode ter presença de apneia, cianose, dificuldade de ganho ponderal, hipertensão pulmonar e até cor pulmonale.
Os sinomas geralmente aparecem entre a primeira e a segunda semana de vida, pioram entre 4 e 8 meses, melhoram entre 8 e 12 meses e resolvem entre 12 e 24 meses. É importante destacar que crianças com comorbidades tendem a apresentar quadros mais graves.
O diagnóstico é realizado por meio da nasofibrolaringoscopia flexível e pode ser realizado no consultório. E os achados mais comuns são:
- prolapso anterior da mucosa das cartilagens aritenóides (57%)
- pregas ariepiglóticas curtas que prendem a epiglote posteriormente (15%)
- colapso posterior da epiglote (12%)
- combinação desses achados
Um exame sob anestesia pode ser necessário quando o exame em consultório não é suficiente para firmar o diagnóstico de laringomalácia ou quando, mesmo com laringomalácia diagnosticada na fibronasolaringoscopia, se faz necessário avaliar outros pontos da via aérea para excluir lesões sincrônicas.
No caso dos pacientes que se apresentam inicialmente já com sintomas intensos, fica claro que a intervenção deve ser imediata ou o paciente deve ser seguido muito cuidadosamente.
A comorbidade mais comumente associada a laringomalácia é o refluxo gastroesofágico e o refluxo laringofaringeo (RGE/RLF). A associação entre refluxo e laringomalácia é bem estabelecida, com incidência de 65% a 100%.
O tratamento vai depender diretamente da intensidade dos sintomas e das comorbidades existentes.
Para pacientes com laringomalácia leve e sem fatores de risco de pior prognóstico somente observação clínica parece ser adequada.
Em pacientes com laringomalácia moderada, deve-se iniciar o tratamento medicamentoso para RGE/RLF, em geral com inibidores da bomba de prótons ou ranitidina.
Nos casos de laringomalácia grave, além do tratamento para refluxo, está indicado uma avalição de deglutição. Provavelmente a abordagem cirúrgica também seja necessária.
A cirurgia para correção de laringomalácia é chamada de supraglotoplastia e se refere à manipulação dos tecidos supraglóticos para aliviar a obstrução anatômica. Essa cirurgia está indicada nos quadros de laringomalácia grave, quando o paciente apresenta dificuldade de alimentação com déficit de crescimento, disfunção respiratória no sono e apneias, episódios de dessaturação associados e cianose.
Bibliografia:
1. Tratado de Otorrinolaringologia 104 Estridor Laríngeo e 105 Doenças Congênitas da Laringe| Shirley Shizue Nagata Pignatari, Wilma Terezinha Anselmo-Lima, 3. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.