A obstrução nasal é potencialmente grave quando acomete os recém-nascidos (RN), uma vez que estes são respiradores nasais preferenciais. (1) O desconforto respiratório causado pela obstrução nasal pode aliviar com o choro, porque nesta condição o neonato assume a respiração oral.
A obstrução nasal pode ter consequências graves, como dificuldade ou desconforto respiratório, alteração do ciclo do sono e aumento do risco de apneia obstrutiva. Neonatos e lactentes com obstrução nasal podem apresentar também dificuldade alimentar, com engasgos ou necessidade de pausas para respirar durante as mamadas. (2) As manifestações clínicas irão depender da uni ou bilateralidade e do grau de obstrução. (1,2,3,4)
O primeiro passo na avaliação de um recém-nascido com obstrução nasal é determinar o grau de dificuldade respiratória e estabelecer uma via aérea segura. A ausência de batimento da asa nasal em quadro de disfunção respiratória sugere o diagnóstico de obstrução nasal. (1) A dificuldade de progressão da sonda de aspiração nasal no exame rotineiro em sala de parto deve alertar para a obstrução anatômica da fossa nasal. (1)
O diagnóstico diferencial para obstrução nasal do recém-nascido é amplo, exigindo história completa, exame físico, endoscopia nasal e imagem para diagnóstico e tratamento precisos.(4) Apesar de a causa mais comum de obstrução nasal no neonato e no lactente ser o edema de mucosa secundário à rinite viral ou à rinite idiopática do lactente, é importante estar atento para o diagnóstico diferencial com as anomalias nasais congênitas. A atresia de coana é a anomalia mais comum, mas o diagnóstico diferencial também inclui cisto do ducto nasolacrimal, estenose da abertura piriforme congênita , hipoplasia maxilar e massas frontonasais congênitas .(5)
A avaliação do otorrinolaringologista deve ser solicitada assim que houver a suspeita diagnóstica. A nasoendoscopia realizada pelo otorrinolaringologista pode diferenciar as diversas causas de obstrução nasal, a fim de definir o tratamento adequado. (1,2)
Rinite Neonatal
A maioria dos casos de obstrução nasal em neonatos e bebês está associada à rinite neonatal e infecções virais do trato respiratório superior, em geral causados pelo vírus respiratório sincicial. (2,4)
A lavagem nasal com solução salina é recomendada na maioria dos casos, de congestão ou obstrução nasal em recém-nascidos, bebês e crianças pela sua eficácia, facilidade de uso, tolerabilidade e falta de medicamentos alternativos em crianças menores de 6 meses. A irrigação nasal com soro fisiológico, seguida de aspiração suave, representa um método eficaz para a prevenção e controle da congestão nasal ou obstrução em recém-nascidos a termo ou pré-termo, bebês e crianças. (2)
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) na mãe, como clamídia, gonorreia e sífilis, são patógenos bacterianos importantes como possíveis etiologias de congestão nasal e obstrução que requerem tratamento imediato com antibióticos. (5)
Atresia de coanas
A atresia de coanas é a anomalia nasal congênita maior mais frequente. Apresenta incidência de 1: 4.000 a 1: 10.000 nascidos vivos, é mais comum em meninas (1) e caracteriza-se pela obstrução da abertura posterior da cavidade nasal. (3)
Pode ser uni ou bilateral, sendo unilateral em 60-70% dos casos. Em relação à composição, pode ser classificada em ósseo-membranosa (dois terços dos casos) ou puramente óssea. (1,3) Quando unilateral, pode passar despercebida durante toda a infância pois, nestes casos, os sintomas respiratórios não são intensos e não trazem risco ao recém-nascido. (3)
Pode apresentar-se isoladamente ou ser parte de um quadro sindrômico, sendo que já foi descrita sua associação com mais de 20 síndromes. Assim, sugere-se avaliação com geneticista de todos os pacientes com atresia de coanas para excluir outras possíveis malformações.
Os exames de imagem são fundamentais no diagnóstico, sendo a Tomografia computadorizada (TC) o exame padrão-ouro.
O tratamento para a atresia de coanas é sempre cirúrgico, sendo que a intensidade das manifestações clínicas determina o momento da intervenção. A via transnasal é a mais utilizada hoje em dia. (1,3)
Dacriocistocele ou Cisto do ducto nasolacrimal
A obstrução do ducto nasolacrimal é uma anormalidade congênita comum e ocorre em aproximadamente 30% dos neonatos. Na maioria dos casos, a obstrução é assintomática e se resolve espontaneamente no primeiro ano de vida. No entanto, se houver obstrução proximal e distal dentro do ducto, forma-se um cisto conhecido como dacriocistocele, que pode herniar para a cavidade nasal e causar obstrução respiratória. (4)
O diagnóstico é feito através da história clínica, endoscopia nasal e exame de imagem. A endoscopia pode mostrar uma massa cística ao nível do meato inferior.
O tratamento da dacriocistocele pode ser conservador na ausência de comprometimento respiratório e inclui massagem, lavagem nasal, compressas quentes e cateterização do ducto nasolacrimal. A resolução espontânea geralmente ocorre em 85-95% dos casos nos primeiros 12 meses de vida. Quando há comprometimento respiratório, a intervenção cirúrgica pode ser apropriada, sendo a marsupialização endoscópica do cisto o tratamento recomendado.
Estenose Congênita da Abertura Piriforme
A estenose congênita da abertura piriforme nasal (ECAP) é uma etiologia incomum de obstrução nasal resultante do supercrescimento do processo nasal da maxila.
A rinoscopia anterior revela uma passagem nasal anterior estreitada com espessamento ósseo medial, afetando tipicamente as narinas bilateralmente. A endoscopia nasal geralmente não pode ser realizada devido ao estreitamento anterior das narinas, que não permite a passagem do aparelho. A TC é tipicamente o método de imagem de escolha e confirma o diagnóstico se a abertura piriforme medir menos de 11 mm no nível do meato inferior. A ECAP pode ocorrer como uma anomalia isolada ou em associação com a ausência do hipófise anterior, diabetes insípido, fenda palatina submucosa e seios maxilares hipoplásicos. (4)
O exame oral pode revelar ausência de frênulo labial superior e megaincisivo central proeminente. Pode se manifestar como parte da sequência de holoprosencefalia e necessita análise cromossômica, consulta genética e, possivelmente, uma avaliação endocrinológica e avaliação eletrolítica. (4)
Se os pacientes conseguirem uma boa respiração e adequada ingesta alimentar com lavagem nasal, podem ser manejados clinicamente, já que a melhora sintomática geralmente ocorre por volta dos 6 meses de idade. A ampliação cirúrgica da abertura piriforme é recomendada naqueles pacientes com dificuldade de respiração e alimentação. (1)
Hipoplasia de maxila
A hipoplasia maxilar (HM) é uma causa rara de disfunção respiratória em lactentes e pode ocorrer associada a anormalidades genéticas ou como uma condição isolada. O diagnóstico de HM deve ser considerado em lactentes com obstrução nasal e estreitamento da cavidade nasal à endoscopia nasal. Nesse caso, diferentemente da ECAP, toda a fossa nasal é estreita (e não somente a porção anterior da narina).
A possibilidade de HM deve ser especialmente considerada em bebês que já foram diagnosticados com holoprosencefalia, síndrome de Apert, síndrome do incisivo central superior solitário ou síndrome de Crouzon.
A hipoplasia maxilar pode ser diagnosticada por tomografia computadorizada dos ossos faciais que mostra uma mudança na posição dos processos mediais da maxila, resultando em estreitamento das partes anterior, média e posterior da cavidade nasal.
A avaliação diagnóstica deve incluir endoscopia nasal e tomografia computadorizada de ossos faciais. Este último é essencial para distinguir HM de ECAP. No entanto, a faixa de referência para as dimensões da cavidade nasal de lactentes ainda precisa ser definida para se estabelecer o diagnóstico diferencial correto nessa faixa etária. (5)
Lactentes com sintomas de obstrução nasal grave, incluindo esforço respiratório e cianose, devem ser intubados imediatamente. Em alguns pacientes, se o tratamento definitivo demorar mais do que algumas semanas ou se o bebê tiver mau prognóstico, a traqueostomia é necessária. O melhor momento para a intervenção cirúrgica definitiva deve ser discutido entre as equipes médicas e deve levar em consideração a gravidade dos sintomas e o prognóstico do paciente. O resultado depende de outras malformações associadas e da gravidade dos sintomas em cada paciente. (5)
Massas frontonasais congênitas
Massas frontonasais são raras e ocorrem em apenas 1 em cada 20.000 a 40.000 nascimentos.
As massas nasais congênitas na linha média podem causar obstrução nasal no recém-nascido e representar um desafio diagnóstico para o clínico, pois podem representar várias patologias de base diferentes. Embora as etiologias mais comuns sejam dermóide nasal, encefalocele e glioma, o diferencial consiste em outras neoplasias como teratoma, hamartoma, hemangioma, linfangioma, lipoma, neurofibroma, rabdomiossarcoma e linfoma.
As crianças que apresentam massas nasais da linha média podem ter maior risco de desenvolver meningite, e uma biópsia não deve ser realizada antes dos exames de imagem.
As massas nasais na linha média podem se apresentar com uma deformidade externa ou podem ser apenas intranasais, sem sinais externos ao exame físico. A ressonância magnética é o exame de imagem de escolha para avaliar todas as massas da região frontonasal. O manejo geralmente requer correção cirúrgica, classicamente por meio de uma abordagem combinada com várias subespecialidades cirúrgicas, como otorrinolaringologia, cirurgia plástica e neurocirurgia. (4)
Bibilografia:
- Denise Manica, Mariana Magnus Smith, Claúdia Schweiger, Daniela Brunelli e Silva, Gabriel Kuhl. Nasal Obstruction of the Newborn: a Differential Diagnosis Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo, v.13, n.3, p. 340-345, 2009.
- Brachlow A, Schwartz RH, Bahadori. Intranasal mucocele of the nasolacrimal duct: an important cause of neonatal nasal obstruction. Clinical Pediatrics. 2004, 43:479-81.
- Tratado de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvicofacial da ABORL-CCF (Locais do Kindle 27594-27597). Elsevier Editora Ltda.. Edição do Kindle.
- Gnagi SH, Schraff SA. Nasal obstruction in newborns. Pediatr Clin North Am. 2013 Aug;60(4):903-22.
- da Costa AL, Manica D, Manzini M, Bernardi A, Pérez JA, Sekine L, Collares MVM, Kuhl G, Schweiger C. Maxillary Hypoplasia: Differential Diagnosis of Nasal Obstruction in Infants.J Craniofac Surg. 2017 Oct;28(7):e697-e700.